Las enfermedades neurológicas constituyen un amplio grupo de entidades que afectan al sistema nervioso y neuromuscular. Pueden
producir discapacidad y minusvalías
psíquicas, físicas o ambas, con carácter crónico y progresivo.
¿Qué ES UN
PACIENTE NEUROLOGICO?
Un paciente con una lesión neurológico, ya sea en el :- Sistema Nervioso Central
- Sistema Nervioso Períferico
- Enfermedades neuromusculares y neurodegenerativas.
Es complicado realizar una clasificación de las enfermedades
neurológicas, podrías definirla de la siguiente manera:
· Trastornos autoinmunitarios. Esclerosis Múltiple, Síndrome de Guillain-Barré.
· Lesiones traumáticas. Lesión medular, TCE, lesión del SNP
· Trastornos infecciosos (meningitis, mielopatías, encefalitis), Lesión medular, DCA.
· Trastornos Neurodegenerativos: Enfermedad de Parkinson.
· Enfermedad de las motoneuronas. Esclerosis Lateral Amiotrófica.
· Trastornos musculares. Mistenia grave.
Generalidades
en las lesiones del Sistema Nervioso Central
|
Las lesiones en el Sistema Nervioso Central, conllevan unas series
de alteraciones, debemos tener en cuenta que el paciente neurológico no es un
paciente de “libro”.
II. Alteraciones del movimiento y de la coordinación.
III. Alteraciones de la sensibilidad.
IV. Alteraciones de la comunicación y el lenguaje.
V. Alteraciones de la conducta y de la percepción.
VI. Alteraciones del equilibrio y de la marcha.
VII. Vejiga neurógena.
VIII. Alteraciones de la deglución.
Alteraciones
del tono muscular
|
La espasticidad
es quizás el síntoma más frecuente de las enfermedades neurológicas centrales y
está presente en alteraciones muy diversas desde el punto de vista etiológico,
anátomico y evolutivo. Comprender las bases anatomopatológicas que subyacen a la
espasticidad es un requisito indispensable para entender las diferentes
perspectivas terapéuticas que utiliza actualmente la fisioterapia.
Su tratamiento
supone un reto para el fisioterapeuta, ya que la hipertonía de cada individuo
es diferente y responde de forma única a los diversos estímulos que se aplican
para su modulación. Por fortuna, la fisioterapia dispone de todo un arsenal de
técnicas y perspectivas para tratar de normalizar el tono muscular y revertir
los efectos nocivos de la hipertonía.
En la
actualidad, la comunidad médica reconoce que la fisioterapia contituye un medio
imprescindible para prevenir las complicaciones derivadas de la espasticidad,
para mejorar u optimizar el estado funcional del paciente espástico y para
disminuir, aunque sea temporalmente, el grado de hipertonía.
Este último
punto hace imprescindible entender la espasticidad como una secuela de la
lesión neurológica, que precisara de un cuidado y una vigilancia crónicos, por
lo que la educación del paciente y de los cuidadores en su abordaje resultará
clave para mantener los efectos de la terapia.
¿qué entendemos
por tono muscular?
·
Es la resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento
pasivo (OMS). · Trastorno del movimiento carracterizado por un aumento del reflejo tonico de estiramiento (tono muscular), debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotatico.
· El tono postural normal es lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de la gravedad, y lo suficientemente bajo para permitir un movimiento (Berta Bobath).
Alteraciones
del tono muscular en las
enfermedades neurológicas: HIPOTONÍA E HIPERTONÍA.
|
HIPERTONÍA: Existen varios tipos de hipertonía,
casi siempre se asocia una hipertonía a una hiperreflexia.
·
Leve: Aparece el aumento de tono ante
estados de estrés.
·
Moderada (espasticidad): Aparece
el aumento de tono en la preparación y la ejecución de una tarea difícil.
·
Severa (rigidez): Aparece
el aumento del tono muscular incuso en estados de reposo.
La espasticidad
se define como la alteración motora caracterizada por un incremento del reflejo
de estiramiento tanto tónico como fásico, dependiente de la velocidad, que se
produce como consecuencia de un anormal procesamiento intraespinal de la
entrada de aferencias sensitivas o la alteración de su regulación por centros
nerviosos supramedulares (inhiborios en su mayoría).
Si bien el estiramiento rápido de un músculo espástico rápido de
un músculo provoca una resistencia brusca de la musculatura espástica, el estiramiento
lento puede encontrar poca resistencia a la elongación. Asimismo, si se mantiene
durante un breve período de tiempo la fuerza de elongación, la resistencia de
la musculatura desaparece en gran parte (efecto navaja). En ocasiones,
cuando se estira un músculo espástico con rapidez y se mantiene la tensión, se
producen una serie de contracciones rítmicas de la musculatura agonista y
antagonista denominada clono. Frecuentemente, el clono es visible en el tobillo
(cuando se mantiene el pie en flexión dorsal), aunque puede observarse también
en otras zonas del cuerpo (clono de rodilla).
Los efectos de
la espasticidad son más pronunciados
en la musculatura antigravitatoria, en
los flexores proximales de la extremidad superior y en los extensores de la extremidad
inferior. En consecuencia, los
músculos espásticos de la extremidad superior habitualmente adoptan posiciones
en flexion y pronación (sincinesia flexora), mientras que en la extremidad inferior toman posiciones en
extensión y aducción (sinicesia extensora). Ambas posiciones son fáciles de
reconocer en el lado afecto del paciente hemipléjico tras sufrir un accidente
cerebrovascular.
La aparición de
la espasticidad lleva asociado un
aumento de los reflejos ostotendionsos y la abolición de los superficiales, a
excepción del reflejo cutaneoplantar, que se encuentra invertido (signo de
Babinski).
La espasticidad
puede llegar a ser tan intensa que produzca espasmos musculares y deformidades articulares. Para el
fisioterapeuta es importante saber que la espasticidad se intensifica durante
la bipedestación, el movimiento voluntario y tras ciertos estímulos
nociceptivos ( infección de orina o uñas encarnadas …).
La espasticidad
aparece tras la lesión de la motoneurona
superior, por lo que estará presente en diversas enfermedades o alteraciones:
accidente cerebrovascular, paralisis cerebral, tromboembolia cerebral,
esclerosis múltiple…La lesión de la motoneurona superior se traduce
incialmente en una disminución del tono, con debilidad y flacidez muscular, para
convertirse finalmente en espasticidad.
Otro tipo de
hipertonía es la rigidez, que se
debe a lesiones en las estructuras
extrapiramidales. La rigidez se manifiesta como una resistencia al
movimiento pasivo que está presente incluso durante la movilización lenta de
las extremidades. Se produce por la
contracción simultánea de músculos agonsitas y antagonistas por déficits en la
inhibición recíproca. Co contracción muscular.
En la hipotonía
no existe oposición al movimiento ni resistencia a la movilización pasiva. A la
exploración clínica, el músculo hipotónico es blando a la palpación y se
muestra visiblemente más delgado, las extremidades se vuelven pesadas y los reflejos
profundos están disminuidas (hiporreflexia, respuesta pendular) o abolidos.
La hipotonía secundaria a
lesiones del sistema nervioso central está presente en algunos pacientes con
afectación cerebelosa debido a la escasa inervación de los miembros y también
en las fases agudas del shock neural (lesión de la motoneuroma inferior). En
casos de lesión de la motoneurona inferior se debilita la musculatura
por parálisis flácida, lo cual conduce a la amiotrofia por desuso. Si la
denervación muscular es importante se producen fasciculaciones en la
musculatura.
La hipotonía
está muy asociada a la hiporeflexia, existen varios grados de hipotonía.
·
Hipotonía leve: El tono
muscular es reducido. El aumento de tono es posible con estímulos globales.
·
Hipotonía moderada: El tono
muscular está claramente reducido. El aumento de tono es posible con además de
estímulos globales, con estímulos específicos.
·
Hipotonía severa: El tono
muscular está claramente reducido. El aumento de tono no es posible ni con
estímulos globales ni específicos.
| II. Alteraciones del movimiento y de la coordinación |
En un paciente neurológico existe una modificación del movimiento y postura normal, el cual se tiende a compensar con Movimientos compensatorios “patológicos”. Las enfermedades del sistema nervioso causan alteraciones motoras, sensitivas y sensoriales que perturban el mantenimiento del equilibrio y la coordinación de los movimientos. Podemos hablar de las siguientes alteraciones del movimiento y de la coordinación
·
Acinesia: Ausencia
de movimiento
·
Hipocinesia:
Movimiento reducido de forma patológica.
·
Bradicinesia:
Movimiento lento
·
Discinesias.
Movimientos involuntarios
o
Temblor: Movimiento rítmico,
indeseado y sinusoidal de un miembro o parte del cuerpo.
o
Mioclonías: Sacudidas de corta
duración a modo de golpe de un miembro o parte del cuerpo.
o
Corea: Movimientos en sacudidas, que
cambian constantemente de una parte del cuerpo a otra..
o
Balismo: Movimientos involuntarios,
violentos y de gran amplitud de los miembros
o
Distonía (Atetosis): trastorno en
el cual los miembros u otras partes del cuerpo quedan en posturas anormales por
una actividad muscular mantenida.
o
Ataxia: Trastorno de la
coordinación del movimiento. Los movimientos son torpes y la marcha es
inestable con una base de apoyo amplia.
| III. Alteraciones de la sensibilidad |
La sensibilidad está compuesta por una sensibilidad general o
soméstica y por una sensibilidad especial.
1.
SENSIBILIDAD
GENERAL O SOMESTÉSICA à Proveniente de la piel, músculos y aparato
osteoarticular, incluye dos tipos de sensibilidad:
Exteroceptiva o superficial: Incluye el tacto (epicrítico y protopático) y la sensibilidad
térmica y dolorosa.
Propioceptiva o profunda: Incluye la artrocinética, posicional y vibratoria.
2.
SENSIBILIDAD
ESPECIAL à Incluye aquellos “sentidos
especiales” como son la visión, la audición, el equilibrio, el gusto y el
olfato.
En el paciente
neurológico está altera la sensibilidad, puede tener un umbral más alto de la
normalidad y lo llamaremos hiposensibilidad o tener un umbral más bajo de la
normalidad, el cual se refiere por hipersensibilidad. En los pacientes
neurológicos es más frecuente encontrar hipersensibilidad.
El SNC
refleja en todo momento el estado de la musculatura (de todos los receptores)
del cuerpo. Magnus, 1924 
El homúnculo de Penfield es básicamente un mapa de la
corteza cerebral donde se muestra que cada órgano y sentido del cuerpo posee su
lugar en el cerebro, de modo que si el cerebro recibe un estímulo en cierta
parte de su corteza, se activará la parte del cuerpo a la cual pertenezca esa
parte del cerebro.
En la imagen de al lado se refleja como seríamos de acuerdo a esta
representación. Hay dos homúnculos uno
sensorial y otro motor. | Tálamo |
·
Ubicado en
el centro del Encéfalo.
· Toda la información que proviene de tronco encefálico y médula
hacen sinápsis con el tálamo (procesamiento de sensaciones) en su camino hacia
la corteza
· Sensaciones de tipo visuales, sensitivas somestésicas,
auditivas y motóricas.
·
Tiene conexiones con casi todos los sistemas:
o Corteza de asociación à áreas de asociación à Funcion c ongnitivas
o
Sístema Límbico à
Emocionalidad
o
Sistema somatosensorial à función
sensorial
o
Sistema motórico à Funcion
motora.
·
Es un órgano de integración y coordinación para la sensibilidad y
motricidad. Las distintas aferencias
somáticas son además influenciadas por emociones afectivas(agrado, desagrado..)
y así los gestos de expresión se adaptan a estas emociones.
· Une los núcleos basales y el cerebelo con el cortex motor
·
Funciones del tálamo.
o
Recibir,
filtrar y dirigir los estímulos extero y propioceptivos desde la perifería y
desde otros centros cerebrales (excepto vestibulares y olfatorios)
o
Estimula
el cortex suplementario, que a su vez inicia la actividad del cortex motor
· Fisiopatología
o
La lesión del tálamo
comprende una combinación de alteraciones de la postura y motóricas asociadas a
respuesta afectivas
· Síndrome
talámico: respuestas desmesuradas dolorosas del paciente, desencadenadas por
estímulos sensoriales que están por debajo del umbral del dolor (en condiciones
normales).
IV. Alteraciones de la comunicación y
del lenguaje
|
·
AFASIA: Incapacidad para
expresarse mediante el habla o la escritura (Comprensión, motora o mixta).
·
DISFASIA: Alteración que afecta a la
comprensión y el empleo de las palabras correctas.
·
DISARTRIA: Problemas de articulación, fallo de la coordinación
V. Alteraciones de la conducta y de
la percepción
|
·
Heminegligencias:
Alteraciones de la percepción del propio cuerpo, del espacio, y de la relación
de ambos.
·
Pacientes
“frontalizados”(lesión en el lóbulo frontal) y zonas relacionadas.
·
Labilidad
emocional, agresividad, apatía, desinhibición.
·
Agnosia:
dificultad para identificar objetos a través de las vías sensoriales.
·
Dispraxia: Problemas
para realizar movimientos voluntarios intencionados, es decir falta de Movimientos
funcionales.
Este tipo de
alteraciones las podemos encontrar en Hemiplejías, Traumatismo Cráneo-encefálico,
Esclerosis Múltiple….
VI. Alteraciones del equilibrio y de
la marcha
|
Los trastornos de la marcha son uno de los
principales objetivos de tratamientos del enfermo neurológico debido a su
frecuencia y a sus implicaciones funcionales que comportan. Los pacientes
con graves trastornos de la marcha ven muy limitada su autonomía e
independencia funcional, siendo esto motivo de aislamiento social y por
consiguiente de una importante merma en su calidad de vida.
La capacidad
para deambular en bipedestación es una características específica de la especie
humana. Para la correcta activación de
la marcha es necesaria la integración de múltiples sistemas: aferencias
sensitivas (vista, oído, sentido espacial, orientación), áreas de integración motora
cortical (corteza motora primaria, área promotora, área suplementaria), tronco
del encéfalo, núcleos diencefálicos, ganglios basales, cerebelo, médula
espinal, unidad motora y músculo. Gracias a todos ellos se consigue un
adecuado control de la postura y del equilibrio durante el movimiento (equilibrio
dinámico) y una correcta modulación del movimiento mediante la coordinación de
las extremidades con el tronco.
Cabe
decir, por lo tanto, que la marcha humana es la expresión de la integración
neuromuscular del ser humano en condiciones fisiológicas y precisa la
intervención de un gran conjunto de factores.
Al caminar,
el centro de gravedad se sitúa fuera de la base de apoyo durante el 80% del
tiempo, y aún así, se mantiene un equilibrio dinámico; este concepto incluye:
·
Un control proactivo del movimiento, que se manifiesta de dos
formas: mediante la anticipación, que contrarresta las perturbaciones causadas
por los movimientos de la marcha y mediante la experiencia, que permite
predecir causas potenciales de desequilibrio.
·
El control reactivo de la estabilidad, que viene dado por las
aferencias sensoriales y sirve para reaccionar ante alteraciones inesperadas
del equilibrio.
·
La coordianción de los diferentes grupos musculares en acción
Todas las alteraciones descritas anteriormente, van
a producir una alteración del equilibrio y de la marcha.
·
Alteración
del tono muscular.
·
Alteración de la sensibilidad.
·
Alteración de la postura.
·
Alteración del movimiento y de la coordinación.
·
Alteración de la percepción.
·
Lesión de las vías nerviosas del sistema vestibular.
TIPOS DE MARCHA.
Los diferentes síndromes y enfermedades neurológicas alteran la función motora y provocan patrones de marcha estereotipados. A continuación se describen las principales alteraciones de la marcha causadas por las afecciones neurológicas.
·
Marcha hemiparética (en segador): la
extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad
y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción
hacia afuera y hacia delante.
Esta marcha se produce como consecuencia de la lesión
de la corteza motora o de la vía corticoespinal en afectación unilateral.
La
etiología más común son los accidentes cerebrovasculares y la esclerosis
múltiple.
El lado
lesionado presenta hipertonía extensora y el paciente camina dibujando un semicírculo
a cada paso.
La hipertonía inhibe la flexión de la rodilla
durante la fase oscilatoria y obliga al paciente a avanzar la pierna por medio
de movimientos compensatorios: elevación de la pelvis, inclinación del tronco
hacia el lado sano y abducción de la cadera, al tiempo que la cadera y la
rodilla se mantiene en extensión rígida y el pie en posición equina.
Generalmente, la extremidad del lado afecto pierde
el braceo y se mantiene pegada al cuerpo, provocando con ello condiciones
adicionales favorables al desequilibrio.
·
Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con
tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros
signos cerebelosos.
La
etiología de la disfunción cerebelosa es muy diversa: vascular, infecciosa,
toxicometabolica (alcohol, hipotiroidismo, fármacos), inmunitaria (esclerosis
múltiple), tumoral, neurodegenerativa (ataxia espinocerebelosa, ataxia de
Friedreich) o congénita (malformación de Arnold-Chiari).
·
Marcha atáxica
sensorial (tabética): cuando se debe a una
afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable,
mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
·
Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
·
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado,
sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es
cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende
a caer hacia delante.
·
Marcha en
"steppage": en caso de debilidad de los músculos
flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El
paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque
la punta con el suelo.
·
Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies
pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar".
Se puede ver en lesiones prefrontales y tambien en la E de Parkinson.
VII. Vejiga Neurógena
|
· I. U. Esfuerzo: Es
aquella que se produce al realizar un esfuerzo, (toser, reír, levantarse de una
silla..) todas aquellas actividades que pueden producir un incremento de la
presión intraabdominal
· I.U. Urgencia: Se produce una imperiosidad de
tener que orinar, la persona es conciente de su urgencia, pero no puede aguantarse.
Esto es provocado por una hipercontractibilidad
o inestabilidad del detrusor y/o relajamiento del esfínter uretral. (Muy
frecuente en pacientes neurológicos)
· I.U. Mixta: Se producen los dos casos
anteriores simultáneamente o alternados
· Enuresis: Pérdida involuntaria de
orina, que se produce por la noche.
· I. por rebosamiento:
La distensión de la vejiga es tan grande que hay una presión interior muy
elevada capaz de superar la presión de cierre uretral
1.
Accidente Cerebrovascular
o
Se presenta incontinencia entre un 38% y un 60% de los casos, según diferentes estudios.
o
La lesión se localiza a nivel del centro pontino (tronco cerebral) de la micción. Se produce habitualmente una hiperrefléxia
del detrusor con una relajación de los esfínteres en coordinación durante la
fase de vaciado.
o
Existe una cierta urgencia
miccional.
2.
Esclerosis Múltiple
o
La Esclerosis múltiple cursa con urgencia miccional, incontinencia, aumento de la frecuencia miccional y
retención urinaria.
o
En más del 70% existe una hiperrefléxia
del detrusor y las lesiones desmielinizantes suelen estar localizadas entre el
centro pontino de la micción y la médula sacra.
3.
Lesión medular
o
La
Disfunción dependerá de si la lesión es completa o incompleta y del tipo de
lesión espástica o fláccida. En lesiones
completas por encima del centro
sacro se produce una primera fase de Shock
espinal o silencio medular, con arrefléxia de la vejiga y esfínteres. Después de 6 a 12 semanas se inicia una
fase de recuperación progresiva de la actividad esfinteriana con aparición progresiva de la
actividad refleja (hiperrefléxia del detrusor).
o
Se produce una disinérgia
vesico-esfinteriana con hiperrefléxia del detrusor en caso de
hiperactividad de la vejiga con
incoordinación de esfínteres, en un 44%
de lesiones incompletas y en un 89% de
lesiones completas.
VIII.
Alteraciones de la deglución
|
Las patologicas que pueden producir alteraciones en la deglución están reflejadas en el cuadro siguiente.
BIBLIOGRAFÍA
- apuntes de neurologia. Paciente neurologico. Universidad San Jorge
- Fisioterapia en Neurología. Procedimientos para restablecer la capacidad funcional.
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